类风湿性关节炎 类风湿性关节炎诊断鉴别

2021-10-19   来源:诊断

诊断依据

晚期类风湿病人,因已出现多关节病变及典型畸形,所以诊断多无困难。但本病早期及少数关节受累病例,诊断时常有困难。目前,对于类风湿性关节炎的诊断,各国有不同的标准。1958年美国风湿病学学会提出了经过修改的诊断标准,许多国家都采用这一标准。现介绍如下:

1、晨僵。

2、至少一个关节活动时疼痛或有压痛。

3、至少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质增生,为医生所看到)。

4、至少另一个关节肿胀(为医生所看到,两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月)。

5、对称性关节肿胀(为医生所看到),同时侵犯机体两侧的同一个关节(如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或趾关节时不需要完全对称),远侧指间关节的累及不能满足此项标准。

6、骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。

7、标准的X线片所见(除骨质增生外,必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。

8、类风湿因子阳性。

9、滑膜液中粘蛋白凝固不佳。

10、具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多:明显的绒毛增生;表层滑膜细胞增生及呈栅栏状;明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势;表层或间质内致密的纤维素沉积;灶性坏死。

11、皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶,围绕着栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎症细胞浸润。

检查化验

1、血细胞沉降率 大多数患者血细胞沉降率增快,尤其是在急性期。

2、血红蛋白含量 略低于正常,晚期病例则可出现轻度贫血,血红蛋白含量大多在8~10g之间。

3、抗链球菌溶血素O(ASO)、类风湿因子(RF) 典型的类风湿患者可以出现抗链球菌溶血素O试验阳性,类风湿因子多为阳性。

4、免疫球蛋白检查(IgM,IgG) 大约70%的类风湿患者可以出现IgM异常,IgG多为阳性。

5、关节液检查 在受损关节中抽出的关节液多混浊,但无细菌,关节液的黏滞度较正常为低。镜检下显示关节液内无结晶物。

6、X线检查 于X线平片上可以发现以下改变:

(1)软组织肿胀:显示关节囊阴影增大。

(2)关节间隙变窄:由于软骨受累及缺损所致。

(3)关节周围骨质疏松:显示关节周围骨质中的骨小梁减少、萎缩及变细。

7、其他影像学检查CT及MRI成像技术可酌情选用,尤其是对早期病例。

辅助检查

1、一般都有轻度至中度贫血,为正细胞正煞费苦心素性贫血,如伴有缺铁,则可为低色素性小细胞性贫血。白细胞数大多正常,在活动期可略有增高,偶见嗜酸性粒细胞和血小板增多。贫血和血小板增多症与疾病的活动相关。多数病例的红细胞沉降率在活动性病变中常增高,可为疾病活动的指标。血清铁、铁结合蛋白的水平常减低。

2、血清白蛋白降低,球蛋白增高。免疫蛋白电泳显示IgG、IgA及IgM增多。C反应蛋白活动期可升高。

3、类风湿因子及其它血清学检查:类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF,和IgE型RF等类型。目前临床多限于检测IgM-RF,目前国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验(LAT)和羊红细胞凝集试验(SCAT),这两种方法对IgM-RF特异性较大,敏感性较高,重复性好,检测IgM-RF在成年RA患者3/4阳性。IgM-RF高滴度阳性病人,病变活动重,病情进展快,不易缓解,预后较差,且有比较严重的关节外表现。类风湿因子阴性不能排除本病的可能,须结合临床。此外RF为自身抗体,也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如系统性红斑狼疮,SjÖgren氏综合征、慢性肝炎、结节病,传染性单核细胞增多症、麻风、结核病、血吸虫病等。此外正常人接种或输血后亦可出现暂时性RF(+)。RA患者亲属亦可发现RF阳性。正常人尤其是高龄才可有5%呈阳性,故RF阳性,不一定就是类风湿性关节炎,但结合临床仍为诊断RA的重要辅助方法。

近来发现类风湿关节炎患者血清中抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体(抗RANA抗体)的阳性率(93%~95%),明显高于其他各种类型关节炎的患者(约19%0)及健康人(约16%),可作为诊断类风湿性关节炎的一项有力证据。

抗核抗体在类风湿性关节炎的阳性率约10%~20%。血清补体水平多数正常或轻度升高,重症者及伴关节外病变者可下降。

4、关节腔穿刺可得不透明草黄色渗出液,其中中性粒细胞可达1万~5万/mm3或更高,细菌培养阴性。疾病活动可见白细胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成包涵体吞噬细胞,称类风湿细胞(regocyte)。渗出液中初体的相对浓度(与蛋白质含量相比较)降低,RF阳性。

X线检查:早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性。关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显。关节间隙减少和骨质的侵蚀,提示关节软骨的消失,只出现在病程持续数月以上者。半脱位,脱位和骨性强直后更后期的现象。当软骨已损毁,可见两骨间的关节面融合,丧失原来关节的迹象。弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见,并因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头,亦可因用皮质类固醇治疗而增多。

鉴别诊断

本病尚须与下列疾病相鉴别:

1、增生性骨关节炎发病年龄多在40岁以上,无全身疾病。关节局部无红肿现象,受损关节以负重的膝、脊柱等较常见,无游走现象,肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成,血沉正常,RF阴性。

2、风湿性关节炎本病尤易与类风湿性关节炎起病时相混淆,下列各点可资鉴别:

① 起病一般急骤,有咽痛、发热和白细胞增高;

② 以四肢大关节受累多见,为游走性关节肿痛,关节症状消失后无永久性损害;

③ 常同时发生心脏炎;

④ 血清抗链球菌溶血素O、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性,而RF阴性;

⑤ 水杨酸制剂疗效常迅速而显著。

3、结核性关节炎类风湿性关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别。本病可伴有其他部位结核病变,如脊椎结核常有椎旁脓肿,二个以上关节同时发病者较少见。X线检查早期不易区别,若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影,有助诊断。关节腔渗液作结核菌培养常阳性。抗结核治疗有效。

4、强直性脊柱炎本病以前认为属类风湿性关节炎的一种类型,但是,本病始于骶髂关节,非四肢小关节;关节滑膜炎不明显而钙化骨化明显;类风湿因子检查阴性,并不出现皮下类风湿结节;阿司匹林等对类风湿性关节炎无效的药物治疗本病能奏效。

5、其它结缔组织疾病(兼有多发性关节炎者)

(1)系统性红斑狼疮与早期类风湿性关节炎不易区别,前者多发生于青年女性,也可发生近端指间关节和掌指关节滑膜炎,但关节症状不重,一般无软骨和骨质破坏,全身症状明显,有多脏器损害。典型者面部出现蝶形或盘状红斑。狼疮细胞、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、狼疮带试验阳性均有助予诊断。

(2)硬皮病,好发于20~50岁女性,早期水肿阶段表现的对称性手僵硬、指、膝关节疼痛以及关节滑膜炎引起的周围软组织肿胀,易与RA混淆。本病早期为自限性,往往数周后突然肿胀消失,出现雷诺氏现象,有利本病诊断。硬化萎缩期表现皮肤硬化,呈苦笑状面容则易鉴别。

(3)混合结缔组织病临床症状与RA相似,但有高滴定度颗粒型荧光抗核抗体、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗体阳性,而Sm抗体阴性。

(4)皮肌炎的肌肉疼痛和水肿并不限于关节附近,心、肾病变也多见,而关节病损则少见。ANA(+),抗PM-1抗体,抗Jo-1抗体阳性。

与风湿性关节炎相鉴别

风湿性关节炎和类风湿关节炎都是风湿免疫性疾病,但它们是有根本的区别:

1.发病情况不同:风湿性关节炎初发年龄以9-17岁多见,男女比例相当。类风湿关节炎以中年女性多见。

2.病因不同:风湿性关节炎是链球菌感染造成,而类风湿关节炎是多种原因引起的关节滑膜的慢性炎症。

3.症状不同:风湿性关节炎常见累及大关节(膝关节、肘关节等),不造成关节的畸形。还有环形红斑、舞蹈症、心脏炎的症状。类风湿关节炎往往侵犯小关节(尤其是掌指关节、近端指间关节、腕关节),也会侵及其他大小关节,晚期往往造成关节的畸形。还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼的内脏病变。

4.实验室检查不同:风湿性关节炎抗O高,类风湿关节炎往往类风湿因子高,CCP、AKA会出现阳性。

5.治疗不同:风湿性关节炎以消除链球菌感染为主,青霉素是首选药物。同时对于关节疼痛、心脏炎等进行相关处理。类风湿关节炎以防止关节破坏,保护关节功能,最大限度的提高患者的生活质量为目标。用药上及早应用慢作用抗风湿药。在关节疼痛肿胀期间应用非甾体抗炎药控制疼痛等症状。出现内脏并发症时进行相关治疗。

6.预后不同:风湿性关节炎治疗后关节无变形遗留。类风湿关节炎晚期会出现关节畸形。

风湿专家提醒广大亚健康群体,如果有类风湿疾病家族史、关节出现晨僵、疼痛、肿胀6周以上,尤其是中老年人,应及时去医院就诊,别轻易当作普通关节炎而耽误治疗。遵从医嘱是对病人自身康复最好的办法。

1.疼痛伴发热,你可能患了感染性关节炎。

2.无论是由于创伤或未知原因,疼痛和僵硬感发展迅速,或许你正体验着类风湿关节炎发作。

3.经短暂坐立或一夜睡眠感臂、腿或后背疼痛、僵硬,你可能出现骨关节炎或其他关节病变。

4.小儿臂凹、膝、腕、踝处出现疼痛或皮疹,或出现波动热、食欲不佳,体重下降、可能患上了幼年性类风湿关节炎。

类风湿性关节炎 类风湿性关节炎诊断鉴别

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